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Complémentaire santé obligatoire : Réglementation, fonctionnement et exceptions
Le 11/01/2023
7 min.
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Introduction
La loi impose à toutes les entreprises de proposer une complémentaire santé à leurs employés. Elle impose aussi une participation minimum de 50% de la part l’entreprise à cette complémentaire santé obligatoire.
Toutefois, les mutuelles proposent des garanties différentes, quelles sont les garanties requises par la réglementation ?
Par ailleurs, certaines situations peuvent être compliquées amenant certains salariés à refuser cette mutuelle. Que dit la loi ? Qui est concerné ?
Cet article répond à vos questions et vous explique comment mettre en place la complémentaire santé obligatoire dans votre entreprise.
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La complémentaire santé obligatoire, définition et utilité
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
La complémentaire santé, aussi appelée mutuelle santé sert à compléter le remboursement des frais de santé partiellement pris en charge par la sécurité sociale. Depuis 2016, les entreprises sont obligées de proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leur salarié.
La complémentaire santé obligatoire d’entreprise ne doit pas être confondue avec les dispositifs individuels qui sont souscrits au cas par cas. En effet, cette complémentaire santé est une assurance collective qui propose à tous les salariés une prise en charge de certains frais de santé en fonction des spécificités de l’entreprise et de son secteur d’activité.
Quelles sont les obligations de l’entreprise ?
En dehors des particuliers, tous les employeurs privés ont l’obligation de proposer une couverture complémentaire de santé collective. Cette obligation est valable :
- Pour chacun des employés qui n’en n’a pas encore,
- Dès le premier jour de travail, il n’y a pas de condition d’ancienneté.
La réglementation impose à l’employeur de financier au minimum 50% des cotisations de la complémentaire collective. Le solde des cotisations restant à la charge du salarié. L’entreprise peut toutefois proposer une participation supérieure.
Remarque :
Certaines couvertures prennent en charge les conjoints et les enfants de l’employé. Cet avantage n’est pas obligatoire, il relève d’une décision de la direction de l’entreprise ou d’un accord avec les partenaires sociaux.
Un salarié peut-il refuser d’adhérer à la complémentaire ?
Si la société à l’obligation de proposer une mutuelle complémentaire à chacun de ses salariés, ces derniers peuvent demander à ne pas y adhérer. Ils doivent pour cela envoyer une demande de dispense d’adhésion par écrit. Parmi les raisons pouvant amener un salarié à demander une dispense d’adhésion on peut citer :
- Le fait de déjà avoir une mutuelle complémentaire collective en tant que conjoint ou enfant d’un employé,
- Le fait de déjà avoir une mutuelle complémentaire individuelle,
- Les salariés en temps partiel, CDD de moins de 3 mois ou apprenti, …
Lorsqu’un salarié refuse d’adhérer à la complémentaire, il peut bénéficier d’une aide prise en charge par l’employeur qui compense le non-paiement de la mutuelle collective. Cette aide appelée versement santé est obligatoire (sous conditions) mais ne s’applique que lorsque les personnes concernées peuvent attester de disposer d’une couverture valable et comparable.
Que se passe-t-il en cas d’arrêt ou de suspension du contrat de travail ?
La suspension du contrat de travail
La suspension du contrat de travail entraîne l’interruption de l’assurance de la complémentaire santé obligatoire. Toutefois les conditions peuvent différer selon les situations. La règle générale est la suivante :
- La couverture de la mutuelle sera poursuivie lorsque l’employé bénéficie d’une indemnisation (arrêt de travail, arrêt maladie, …),
- La couverture peut être interrompue pour les employés qui ne bénéficie d’aucune indemnisation (congés création, congé parental, …).
L’arrêt du contrat de travail
Lorsque le contrat de travail est rompu deux cas doivent être distingués :
- Le contrat est rompu pour motif de faute lourde, il n’y a dans ce cas aucune obligation de maintenir les mutuelles collectives pour l’entreprise,
- Le contrat de travail est rompu pour un autre motif que la faute lourde, la couverture se poursuit obligatoirement pendant la durée légale d’indemnisation chômage.
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Les assurances obligatoires pour les entreprises
La complémentaire santé fait partie des assurances obligatoires pour les entreprises. Voici un résumé des obligations qui s’imposent aux entreprises en termes d’assurance.
Les assurances sur les biens
Assurance multirisque
Les entreprises dont l’activité est exercée à domicile (bail à usage mixte) doivent nécessairement assurer leurs avec une assurance multirisques (incendie, inondation, …).
Assurance dommage ouvrage
Les entreprises qui font réaliser des travaux (construction, rénovation, extension, …) sur un bâtiment ou un immeuble qui lui appartient doivent prendre une garantie construction.
Assurance véhicule
Toute entreprise qui utilise des véhicules terrestres à moteur pour le transport de matériel, de biens ou de personnes doivent souscrire une assurance de responsabilité civile. Par contre, l’assurance pour les dommages occasionnés sur les véhicules n’est pas obligatoire.
Les assurances visant l’activité
L’assurance responsabilité civile professionnelle ou RC Pro n’est imposée qu’aux entreprises qui possèdent des locaux ou des véhicules de transport.
Elle est aussi obligatoire pour les entreprises qui exercent une activité réglementée :
- activités libérales (architectes, médecins, experts-comptables, avocats, …),
- activités du secteur alimentaire,
- tourisme,
- conseil (assureurs, consultants, agents immobiliers, …),
- artisans du BTP.
Les assurances pour protéger les salariés
La retraite complémentaire
Les entreprises qui ont des salariés relevant du Régime Général de Sécurité Sociale (Urssaf) doivent souscrire pour chaque salarié une retraite complémentaire afin de compléter leur retraite de base.
La mutuelle collective
Comme vu précédemment, la loi impose aux entreprises de souscrire une mutuelle collective et de prendre au moins 50% des cotisations à sa charge.
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Quelles sont les garanties minimales d’une complémentaire santé obligatoire ?
Les garanties minimales
Des garanties minimales s’imposent aux mutuelles santé d’entreprise. Elles doivent au moins couvrir :
- La totalité des forfaits journaliers hospitaliers,
- La totalité du ticket modérateur resté à charge de l’assuré pour ce qui est des consultations, des actes et des prestations médicales prises en charge par l’assurance maladie.
- Les frais d’optique par période de 2 ans pour les adultes, 1 an pour les mineurs et 1 an en cas d’évolution de la vue. Le forfait comprend un minimum de 100 € pour les corrections dites simples et 150 € pour les complexes.
- Les frais dentaires à concurrence de 125% du tarif conventionnel.
Les garanties complémentaires
En plus des garanties minimales, l’employeur peut proposer des services complémentaires comme la possibilité de bénéficier d’une assistance dans certains cas (aide à domicile, …), d’avoir le tiers-payant ou profiter de dispositions particulières à certaines situations (prises en charges spécifiques par exemple).
Comment mettre en place une mutuelle santé collective ?
L’entreprise a en charge la négociation du contrat d’assurance complémentaire obligatoire. Elle devra rédiger et communiquer à tous les salariés un document indiquant les caractéristiques de l’assurance collective choisie.
La taille de l’entreprise et le fait qu’un accord de branche ait été signé ou pas entrainent des situation différentes.
Les entreprises de moins de 50 salariés
Lorsque l’entreprises possède moins de 50 salariés, les conditions de mise en place de la mutuelle relèvent de la décision unilatérale de l’employeur.
Un accord de branche a été signé
L’accord de branche peut imposer certaines garanties et certains services aux entreprises via un accord de banche. Avant de négocier avec l’assureur, l’entreprise doit s’informer en consultant la convention collective dont elle dépend ou directement l’accord de branche signé lorsqu’elle le possède.
Le régime de prévoyance et de complémentaire santé qu’elle mettra en place doit respecter en tout point les accords prévus.
Aucun accord de branche n’a été signé
Un accord collectif peut être négocié au sein de l’entreprise lorsqu’aucun accord de branche n’est prévu. L’accord provient d’une concertation et être conclu entre l’entreprise et les représentants du personnel. Lorsque la concertation n’aboutit pas, le choix et l’installation de la complémentaire santé relève d’une décision unilatérale de l’employeur.
Sommaire
- La complémentaire santé obligatoire, définition et utilité
- Les assurances obligatoires pour les entreprises
- Quelles sont les garanties minimales d’une complémentaire santé obligatoire ?
- Comment mettre en place une mutuelle santé collective ?
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